内镜下氩气刀与高频电凝电切术治疗消化道息肉的体会

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资料与方法

收治消化道息肉患者361例,男145例,女216例;年龄35~72岁,平均53.5岁;食管息肉56例,贲门息肉18例,胃息肉126例,十二指肠球部息肉105例,结肠息肉56例;息肉直径0.4~2.0cm。


仪器与设备:设备配置:①主机:富士能2200型主机,250型电子胃肠镜。②配置:爱尔博(ERBE)IVO200S+APC2型消化内镜氩气刀与高频治疗工作站,氩气喷管、高频电圈套器、热活检钳、注射针、息肉回收器等。


手术流程:①术前进行严格的胃肠道清洁准备,保持胃肠道内无食物粪便及残留液体。②术前讨论:对粗蒂巨大的息肉,EMR无蒂广基息肉,特殊部位,如食管中段息肉、十二指肠降部息肉、结肠的肝脾曲息肉等风险较高的难度较大的息肉切除治疗,在手术开始之前,消化内科主治医师需要举行会议讨论,讨论的主要内容包括患者的病史、体检结果、治疗目的以及治疗方法等。另外,还要对患者的适应证、禁忌证、不良反应等情况进行风险评估,确定手术治疗的安全性与可行性。如果患者病情较为危急,主刀医师需要及时确定患者手术治疗方案,以便手术操作高效、高质的开展。③告知:所有患者在接受治疗之前,护理人员需要向患者及其家属介绍手术的相关内容(包括治疗方法、治疗风险、常见不良反应等),经患者及其家属知情同意并签署知情同意书后方可开展内镜诊疗手术。另外,针对患者及其家属提出的一系列疑问,医疗护理人员也需要耐心地给予其解答,使患者及其家属能够充分了解内镜诊疗的相关内容,保证手术治疗的顺利开展。④术前准备:在手术开始之前,医疗护理人员需要做好全面的术前准备工作,如血常规检查、医疗器具检查、血袋准备等,避免因术前准备不充分导致手术中断。⑤术中质控:首先主刀医师与协作人员的工作职责需要充分明确,接着术中需要严格按照医疗护理操作规范开展术中操作,避免因操作失误引起术中感染、并发症等情况的出现。如果手术过程中发生了意外事件,需要立即向上级主管部门申报,然后由上级主管部门指派相关医师进行现场指导,协助主刀医师处理意外事件。⑥术后处理:手术完成后,医疗护理人员需要对患者手术治疗情况进行全面评估,另外要严密监测患者是否出现穿孔、出血等并发症,一旦出现并发症需要立即通知主刀医师进行有针对性的处理。麻醉方式常在静脉复合麻醉下进行。手术体位常用左侧卧位或左侧膝胸卧位。


不同息肉手术方式及步骤:①无蒂息肉,直径<0.5cm,可用微波、氩气刀与高频或热活钳灼除或为了得到病理诊断最好先活检后再电凝灼除或微波治疗。②直径<2cm息肉,圈套套住息肉基底稍上方是切除息肉的最佳部位,轻轻关闭圈套襻后稍收紧、轻微向腔内提起,使基底形成有“蒂”时通电,先电凝后电切(电凝、电切交替应用3~4秒/ 次)或使用混合电流,注意电凝不能过度,以免引起胃肠穿孔。保险起见可先于基部注射生理盐水使之基部形成一亚蒂,再电切,也可套扎治疗。③直径>3cm的无蒂息肉内镜下切除易引起出血及穿孔,属于相对禁忌证,近年来由于方法的改良也可在内镜下切除,一般做EMR。但仍需做好外科手术准备,并向家属说明其危险性,一旦出现严重并发症即行外科手术处理。对于基底较窄者可予摘除,宽基者可采用大块活检法(Stripbiopsy),在息肉基底部注射高渗生理盐水于黏膜下(使基底亚蒂变长,生理盐水增加电阻,减少肠壁穿孔,便于圈套操作)每点注射1~2ml,注射1~2个位点,然后用圈套发摘除。对于部分头部息肉较为宽大的患者,可以采用分块切除法治疗,首先使用圈套将息肉头部一侧套牢,然后使用电切除的方式缩小息肉头部,接着再将息肉头部另一侧进行切除,待圈套能够将息肉基底部分套牢后即可行基底切除,充分剥离息肉组织部分。在切除过程中,往往容易因为创面出血影响手术视野,那么势必影响了后期手术切除操作的开展,因此,一般在术后2~3周左右,待患者创面基本愈合后再行分块切除法治疗[1]。


有蒂息肉主要分4种,即长蒂息肉、短蒂息肉、粗蒂息肉以及细蒂息肉。下面进行分类阐述:①在切除长蒂息肉的时候,使用分块切除法时需要将圈套位置确定于长蒂息肉中央部分,使残蒂保留一定长度,这样在提起息肉的时候能够保证其悬吊于肠腔中,那么在切除息肉的时候就可以避免接触两侧肠壁,降低了切除手术操作对患者肠壁造成的损伤程度。一般来说,长蒂息肉大部分组织属于正常肠黏膜,但是受到息肉自身重力作用及肠蠕动的牵拉形成,并不属于息肉组织,一般在将长蒂息肉切除之后,残留的正常肠黏膜就会在1周内恢复平坦,而且保留牵拉延长后的正常肠黏膜组织也能够在很大程度上降低并发症的出现,安全性极高。如穿孔、出血。即刻出血时可以再套入圈套凝固止血或者放金属夹止血等,通电时先使用电凝电流,后使用电切电流,且尽量多使用电凝电流可减少出血。②短蒂息肉,圈套应套在靠近息肉颈部后再收紧,一旦收紧即应通电进行凝切。凡是随访检查时有息肉新生,则再次内镜下摘除,随访计划按上述方案重新开始。


结果

本组361例患者,均手术成功。无创面出血发生,胃底部息肉创面少量出血,经电凝后止血;其中186例复查胃镜,42例复查肠镜创面全部愈合。


讨论

氩气刀与高频引入内镜治疗,并在消化系统病治疗方面有新的探索性研究。其操作不接触组织,故不产生粘连,电凝深度限于3mm内,可防止穿孔,且无炭化,利于组织修复,对机体无毒无害[2]。其适应证广,几乎可用于所有消化内镜可能到达区。消化道息肉出血是常见的并发症,迟发性出血在电凝电切术后发生率低。


本组48例胃底息肉,采用氩气刀与高频电切术,病灶均一次性清除,切缘组织整齐,无出血、无穿孔、无并发症发生。内镜下氩气刀与高频电切术具有操作简便,与开放性手术相比具有患者痛苦小、组织损伤小、并发症少、术后恢复快等优点。


因此,内镜下氩气刀与高频治疗消化道息肉方法新、方便、快捷、疗效好、安全、易掌握,具有较高的临床推广价值。


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